Salud y Servicios Humanos

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid administran Medicare. También trabajan con los estados para manejar juntos Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños. Entre todos cubren a más de 150 millones de estadounidenses y usan la gran mayoría del presupuesto del HHS. Por eso esta agencia es el mayor comprador de servicios de salud del mundo.

La agencia fija cuánto se paga y qué se cubre. Esas reglas influyen en cómo los hospitales, los médicos y las empresas farmacéuticas ponen precios y dan atención en todo el sistema de salud de EE. UU. Esto pasa porque las aseguradoras privadas suelen comparar sus precios con las tablas de pago que publica Medicare.

También maneja HealthCare.gov, el mercado federal de seguros médicos individuales. Fija y hace cumplir las normas de salud y seguridad que los hospitales y los asilos de ancianos deben seguir para cobrarle a Medicare o Medicaid. Además, gracias a la Inflation Reduction Act de 2022 (Ley de Reducción de la Inflación), negocia por primera vez los precios de una lista creciente de los medicamentos en los que Medicare más gasta, en la Parte D y la Parte B.

La agencia tiene solo unos pocos miles de empleados, muy pocos para todo el dinero que mueve. Esto es porque paga los reclamos y hace cumplir las reglas sobre todo por medio de contratistas privados. Los Contratistas Administrativos de Medicare procesan los reclamos. Y los planes privados de Medicare Advantage y de la Parte D ya cubren a más de la mitad de todas las personas en Medicare.

Los CDC siguen los brotes de enfermedades infecciosas, las tendencias de enfermedades crónicas y las emergencias de salud pública, dentro y fuera del país. Coordinan la respuesta de EE. UU. a todo tipo de casos, desde la gripe de cada temporada hasta la pandemia de COVID-19. También mantienen el calendario de vacunas recomendado que siguen los pediatras y los departamentos de salud pública.

Los CDC tienen su sede en Atlanta, no en Washington. Dirigen el Servicio de Inteligencia Epidémica, un programa de capacitación que manda "detectives de enfermedades" a investigar brotes por todo el mundo. Desde entonces, muchos otros países han copiado este modelo para sus propias agencias de salud pública.

Los CDC casi no tienen poder para imponer reglas. Su influencia viene de sus guías, sus datos y unos 10.000 millones de dólares al año en ayudas a los departamentos de salud estatales, locales y tribales. Esos departamentos hacen la mayor parte del trabajo de salud pública en el día a día. Los CDC nacieron de un programa contra la malaria en el Sur en 1946, y por eso su sede está en Atlanta.

El director de los CDC fija el calendario de vacunas recomendado después de una votación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, un grupo de expertos de fuera. Cuando ese comité recomienda una vacuna, la mayoría de las aseguradoras tiene que cubrirla. La vacuna también entra al programa Vaccines for Children (Vacunas para Niños). Por eso cualquier cambio en el calendario recibe mucha atención.

La FDA aprueba los nuevos medicamentos con receta, las vacunas y los aparatos médicos antes de que se puedan vender en Estados Unidos. También vigila la seguridad de la mayor parte de los alimentos de EE. UU. Pero la carne, las aves y los huevos los vigila el USDA. Esta división de tareas suele confundir a quien la conoce por primera vez.

Para aprobar un medicamento, la FDA suele pedir varias fases de ensayos clínicos. Desde el descubrimiento hasta la venta puede pasar una década o más. Pero la agencia tiene caminos más rápidos para tratamientos de enfermedades graves con pocas opciones. Esos caminos se usaron mucho al sacar las vacunas contra la COVID-19.

La agencia vigila productos que suman cerca de 20 centavos de cada dólar que gastan los consumidores en Estados Unidos. Entre ellos hay medicamentos, productos biológicos, aparatos médicos, la mayoría de los alimentos, cosméticos, tabaco y productos que emiten radiación. Desde 1992, las farmacéuticas pagan "tarifas de usuario" que hoy pagan una gran parte del personal que revisa medicamentos en la FDA. Los críticos dicen que esto crea un conflicto de interés. Quienes lo apoyan dicen que hace las revisiones más rápidas.

Durante mucho tiempo se pensó que la parte de alimentos de la FDA tenía menos dinero que la de medicamentos. Después de los problemas con la fórmula para bebés y del plomo en el puré de manzana en la década de 2020, se reorganizó en un solo Programa de Alimentos para Humanos. En general, la agencia no puede ordenar que se retire un producto del mercado, salvo en unas pocas categorías. Lo que hace es contar con que las empresas los retiren por su cuenta después de los hallazgos de la FDA.

Los NIH son el mayor financiador público de investigación médica del mundo. Cada año reparten decenas de miles de millones de dólares en ayudas para investigación a universidades y hospitales de todo el país. También hacen su propia investigación en 27 institutos y centros en su campus de Bethesda, Maryland. Cada uno se dedica a un tipo de enfermedad o a un área de estudio.

A lo largo de las décadas, la investigación que pagan los NIH ha ayudado a lograr muchos avances médicos importantes. Entre ellos están tratamientos contra el cáncer, terapias contra el VIH y la tecnología de vacunas de ARN mensajero. Esa tecnología se usó en las vacunas contra la COVID-19 que se crearon con la Operación Warp Speed.

Cerca del 83 por ciento del presupuesto de los NIH, de unos 47.000 millones de dólares, se reparte en ayudas por concurso. Las reciben más de 300.000 investigadores en unas 2.500 instituciones de todos los estados. Cerca del 10 por ciento paga el programa "intramuros", la investigación interna, que incluye el Centro Clínico de los NIH, el hospital de investigación más grande del mundo. Las ayudas de los NIH están detrás del trabajo que llevó a la gran mayoría de los nuevos medicamentos aprobados en la última década.

El más grande de los 27 institutos es el Instituto Nacional del Cáncer, que tiene su propio presupuesto fijado por el Congreso. La política de ayudas de los NIH se discute cada cierto tiempo. Se debate qué parte del dinero debe pagar los "costos indirectos", es decir, los gastos generales de las universidades. También se discuten las reglas para investigar con embriones y tejido fetal humano y, desde 2020, la supervisión de las ayudas a laboratorios extranjeros.

En julio de 1965, el presidente Johnson firmó la ley que creó Medicare y Medicaid. Muchos lo ven como uno de los momentos más importantes en la historia del departamento. De inmediato, millones de personas mayores y de estadounidenses de bajos ingresos que antes no solían tener seguro recibieron cobertura médica.

En menos de un año desde que empezó Medicare, el programa ya había inscrito a casi 20 millones de estadounidenses. Seis décadas después, Medicare y Medicaid siguen siendo la parte más grande del presupuesto del departamento.

Antes de Medicare, cerca de la mitad de los estadounidenses mayores de 65 años no tenía seguro de salud. Las personas mayores eran el grupo que menos podía comprarlo, porque las aseguradoras les cobraban más o no querían cubrirlas. En las décadas después de 1965, bajó mucho la proporción de personas mayores en pobreza. Los investigadores dicen que esto se debe en parte a que Medicare redujo lo que pagaban de su bolsillo por la atención médica.

La Asociación Médica Estadounidense había luchado durante décadas contra la "medicina socializada". En 1965 amenazó con que los médicos boicotearan el programa, pero eso no pasó. La razón principal es el diseño de la ley: les paga a médicos y hospitales privados lo que cobran normalmente, en lugar de contratarlos como empleados. Pero ese sistema de pago por servicio también hizo crecer los costos durante décadas, y Congresos posteriores trataron una y otra vez de frenarlos.

Cuando apareció la epidemia de VIH/sida a principios de los años ochenta, el HHS respondió despacio al principio. Los defensores de la salud pública y los grupos de pacientes lo criticaron por mucho tiempo. Eso llevó a cambios importantes en los años siguientes, tanto en la forma en que los CDC vigilan las enfermedades como en la forma en que la FDA aprueba medicamentos contra el sida.

Con el tiempo, la epidemia cambió la forma en que la FDA aprueba más rápido los tratamientos para enfermedades graves y mortales. Ese cambio influyó directamente en los sistemas de aprobación rápida que la agencia usó después para medicamentos contra el cáncer y, décadas más tarde, para las vacunas contra la COVID-19.

Los CDC informaron por primera vez del grupo de enfermedades en junio de 1981. El virus se identificó en 1983 y la primera prueba de sangre llegó en 1985. Grupos de activistas como ACT UP protestaron frente a la FDA y los NIH para pedir acceso más rápido a medicamentos experimentales. La agencia respondió a finales de los años ochenta y principios de los noventa con nuevos caminos llamados "aprobación acelerada", "IND de tratamiento" y "vía paralela".

Los NIH crearon un gran programa de investigación sobre el sida. En 1996 llegó una terapia antirretroviral combinada que funcionaba, y el VIH pasó de ser una muerte casi segura a una enfermedad crónica que se puede controlar. Después, el departamento dirigió el programa nacional Ryan White para la atención del VIH. Desde 2003 también participa en el programa mundial PEPFAR, que se administra a través del Departamento de Estado.

La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) se firmó en 2010. Le dio al HHS muchos poderes nuevos para regular los mercados de seguros de salud, abrir Medicaid a más personas y operar HealthCare.gov, el mercado federal de seguros. Fue uno de los mayores aumentos en el trabajo de regulación del departamento desde que se crearon Medicare y Medicaid en 1965.

Desde que se aprobó, la ley ha sido una de las leyes federales de salud más disputadas en la política. Ha sobrevivido a varios casos ante la Corte Suprema y a intentos de eliminarla. Mientras tanto, el HHS ha seguido aplicando y ajustando sus reglas bajo distintos gobiernos.

El lanzamiento de HealthCare.gov en 2010 fue un gran fracaso. El sitio casi no funcionó durante semanas, hasta que un equipo de rescate lo arregló. Aun así, la proporción de estadounidenses sin seguro bajó de cerca del 16 por ciento en 2010 a menos del 8 por ciento en la década de 2020. Esto se logró con los mercados de seguros, con la ampliación de Medicaid (que aceptaron más de 40 estados y D. C.) y con reglas que prohíben a las aseguradoras negar cobertura por enfermedades que la persona ya tenía.

En 2012, la Corte Suprema aceptó como un impuesto la obligación de que cada persona tuviera seguro, pero dejó que cada estado decidiera si ampliaba Medicaid. En 2015 aceptó los subsidios de los mercados de seguros. En 2021 rechazó un intento de anular toda la ley. En 2017, el Congreso bajó a cero la multa por no tener seguro y después aumentó por un tiempo los subsidios de los mercados.

Medicare da seguro de salud a unos 68 millones de estadounidenses de 65 años o más y a algunas personas más jóvenes con discapacidad. Tiene varias partes: la Parte A (hospital, pagada con impuestos sobre el salario), la Parte B (atención fuera del hospital) y la Parte D (medicamentos con receta). Muchas personas eligen en su lugar planes privados de Medicare Advantage.

El gasto de Medicare ha crecido hasta ser uno de los más grandes de todo el presupuesto federal. Su dinero a largo plazo se discute una y otra vez en el Congreso, a medida que la población envejece. Lo que más preocupa es el Fondo Fiduciario del Seguro Hospitalario, que paga la Parte A.

Cerca de tres cuartas partes del dinero de la Parte B y la Parte D salen de los ingresos federales generales, y una cuarta parte de las primas que pagan las personas afiliadas. Por eso solo la Parte A tiene una fecha límite para su propio "fondo fiduciario". Los administradores de Medicare calculan que esa fecha llegará en la década de 2030. Hoy más de la mitad de las personas en Medicare están en Medicare Advantage. Son planes privados que reciben un pago fijo por persona, ajustado según su riesgo. Los organismos de control del gobierno han encontrado que esos pagos son más altos que lo que costarían esas mismas personas en el Medicare tradicional.

Desde 2025, la Inflation Reduction Act de 2022 limitó la insulina para las personas en Medicare a 35 dólares al mes y su gasto total en medicamentos a 2.000 dólares al año. También permitió a Medicare negociar los precios de una lista pequeña, pero cada vez más grande, de medicamentos en los que más gasta. Medicare tenía prohibido hacer eso desde que se creó la Parte D en 2003.

Medicaid lo pagan juntos el gobierno federal y cada estado. Da seguro de salud a más de 70 millones de estadounidenses de bajos ingresos, entre ellos muchos niños, mujeres embarazadas y personas con discapacidad. Los estados tienen bastante libertad para diseñar los detalles de su propio programa, siempre dentro de las reglas federales.

La Affordable Care Act permitió a los estados abrir Medicaid a más adultos de bajos ingresos. La mayoría de los estados lo hizo, pero varios no. Por eso hay huecos importantes en la cobertura, y lo que una persona recibe depende mucho del estado donde vive.

La parte que paga el gobierno federal (FMAP) va del 50 por ciento en los estados más ricos a cerca del 77 por ciento en los más pobres. Para las personas que entraron con la ampliación de la ACA, es del 90 por ciento. Los niños son el grupo más grande de afiliados. Pero las personas mayores y las personas con discapacidad son las que más gasto generan. Medicaid es el que más paga en el país por asilos de ancianos y otros cuidados de largo plazo.

Medicaid es un derecho garantizado, no una ayuda con una cantidad fija. Por eso su costo sube solo en las recesiones, cuando más personas cumplen los requisitos. Hay propuestas que vuelven una y otra vez para convertirlo en una "ayuda en bloque" con tope o en un "tope por persona". Después de la pandemia, en 2023-24, se terminó la inscripción automática, y los estados dieron de baja a millones de personas, muchas por problemas de papeleo.

A través de los CDC, el HHS mantiene el calendario de vacunas recomendado para niños y adultos. También maneja el programa Vaccines for Children, que da vacunas gratis a niños cuyas familias no podrían pagarlas. Llega a millones de niños al año.

En los últimos años, la política de vacunas se ha vuelto una parte cada vez más visible y discutida del trabajo de salud pública del departamento. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC sigue revisando y actualizando las recomendaciones de vacunas cuando aparecen nuevos datos científicos.

El programa Vaccines for Children se creó en 1994, después de un aumento de casos de sarampión. Hoy compra cerca de la mitad de todas las dosis de vacunas para niños en Estados Unidos y las reparte a través de los pediatras que participan. Los CDC calculan que las vacunas de rutina en la infancia evitan millones de enfermedades y decenas de miles de muertes en cada generación de niños.

Hay otro programa aparte, el Programa Nacional de Compensación por Lesiones Causadas por Vacunas. Lo manejan juntos el HHS y el Tribunal Federal de Reclamaciones, y se paga con un impuesto especial a las vacunas. Paga reclamos por lesiones raras causadas por vacunas, sin tener que probar que alguien tuvo la culpa. Se creó con una ley de 1986 para que los fabricantes no dejaran el mercado de EE. UU. por una ola de demandas.

Head Start lo administra la Administración para Niños y Familias, dentro del HHS. Da educación temprana, salud y nutrición a niños de bajos ingresos en edad preescolar y a sus familias. Atiende a unos 800.000 niños al año. Se creó en 1965 como parte de la Guerra contra la Pobreza.

Los estudios sobre el efecto a largo plazo de Head Start han dado resultados mixtos. Algunos muestran beneficios que duran hasta la edad adulta. Otros encuentran que las mejoras escolares de los primeros años desaparecen para la primaria. Por eso, si el programa funciona o no es un tema que se discute una y otra vez en el Congreso y entre los académicos.

La mayoría del dinero federal para primaria y secundaria pasa por los estados. Pero las ayudas de Head Start van directamente del HHS a unos 1.600 proveedores locales, como grupos comunitarios, distritos escolares y tribus. El programa también incluye Early Head Start para bebés, niños pequeños y mujeres embarazadas. Además del preescolar, exige revisiones de salud, atención dental y apoyo a las familias.

Un gran estudio al azar pedido por el gobierno federal (el Head Start Impact Study) encontró mejoras pequeñas que, en lo escolar, desaparecieron hacia tercer grado. Pero otras investigaciones con datos de largo plazo han ligado Head Start con más jóvenes que terminan la secundaria, mejor salud en la edad adulta y menos contacto con la justicia penal. Los estudios de niños cuyos padres también fueron a Head Start muestran efectos que pasan de una generación a otra.